משרדנו שפועל מזה שנים לסייע למבוטחי הסיעוד לממש את זכויותיהם, ער לתופעה כי מבוטחי סיעוד רבים או בני משפחותיהם, אינם מודעים לזכויות מבוטחי הסיעוד מחברות הביטוח ו/או המוסד לביטוח לאומי.
משרדנו רואה במתן ייעוץ משפטי מהיר ותמיכה במבוטחי הסיעוד ומשפחותיהם חשיבות עליונה ודואג לפעול למימוש זכויות המבוטחים ביעילות ומהירות.
אדם סיעודי על פי הגדרת הפוליסה
מבוטח סיעודי הינו מי שאינו מסוגל לתפקד באופן עצמאי כתוצאה ממחלה או תאונה או ליקוי בריאות, וזקוק סיוע בביצוע פעולות בסיסיות, כגון: הליכה, אכילה ושתייה, קימה ושכיבה, רחצה, לבוש, שליטה על הסוגרים (פעולות אלה הוגדרו כ- ADL) או מבוטח שהוגדר "כתשוש נפש" על ידי מומחה בתחום.
פוליסת הביטוח
פוליסת הביטוח מהווה הסכם בין חברת הביטוח למבוטח (כשמדובר בפוליסה פרטית) או הסכם בין קופת החולים לבין חברת הביטוח (כשמדובר בפוליסת סיעוד קבוצתי), מגדירה, בין היתר, את תנאי הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח. על פי מרבית הפוליסות, מבוטח יהיה זכאי לתגמולי הביטוח במצב בו אינו מסוגל לבצע 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות כאמור.
במידה והוכח כי המבוטח הסיעודי הינו "תשוש נפש" יהיה זכאי לתגמולי הביטוח מאחר ומצב זה מוגדר כשווה ערך ל-4 פעולות.
חשוב לציין, כי משנת 2019 חלה רפורמה בתחום ביטוחי הסיעוד, כך שמרבית תאגידי הביטוח אינן משווקות עוד פוליסות ביטוח סיעוד פרטית. יחד עם זאת, אדם שרכש פוליסת סיעוד לפני הרפורמה ולא ביטל את הפוליסה (רצוי לא לבטל פוליסות סיעוד), ימשיך להיות מבוטח.
מבוטח שנמצא כי הוא עונה על הגדרת הפוליסה, יהיה זכאי לגמלת סיעוד, זאת מהיום שהוגדר כסיעודי על פי תנאי הפוליסה ובכפוף לתקופת ההמתנה.
תקופה ההמתנה, מוגדרת אף היא בפוליסת הביטוח. בפוליסות מסוג סיעוד מדובר לרוב בתקופת המתנה קצרה באופן יחסי שעשויה לנוע בין חודש לשלושה חודשים., אך קיימות פוליסות בהן מדובר בתקופת המתנה ארוכה יותר, עד 60 יום.
תגמולי הביטוח
בקרות מקרה ביטוח, חברת הביטוח תשלם למבוטח סיעודי גמלה חודשית בכפוף לסוג הפוליסה שנרכשה.
- פוליסת פיצוי- המבוטח יפוצה בגמלה חודשית ישירות למבוטח.
- פוליסת שיפוי-המבטחת תשפה את המבוטח בהוצאות הסיעוד (אשפוז במוסד רפואי, מטפל צמוד), כנגד המצאת חשבונית ובכפוף לתנאי הפוליסה.
רצוי ומומלץ להצטייד בעו"ד בקיא ומנוסה המתמחה בתחום הסיעוד.
משרדנו שליווה ומלווה מבוטחי סיעוד רבים ואת משפחותיהם באופן מקצועי, מהיר ומקצועי לכל אורך ההליך ישמח להמשיך ולעמוד לרשות קהילת מבוטחי הסיעוד בכל הדרוש לה כדי לסייע לה למצות את זכויותיה.
