תעודת זהות של התיק:
סוג התביעה: תביעת סיעוד (מימוש פוליסת ביטוח סיעודי)
פרופיל המבוטח: אדם סיעודי המשתייך לגיל השלישי
תשלום רטרואקטיבי שהושג: כ-136,000 ש"ח (הכרה לשנתיים אחורה)
קצבה חודשית קבועה שנפרסה לעתיד: כ-5,500 ש"ח בחודש
האתגר המרכזי: התמודדות מול הקשחת תנאים, דרישות הוכחה מורכבות וחקירות סמויות מטעם המבטחת
תיאור המקרה והנסיבות
למשרדנו פנו בני משפחתו של אדם מבוגר שסבל מירידה תפקודית וקוגניטיבית משמעותית והפך לסיעודי. המשפחה, שנשאה בנטל הטיפולי והכלכלי הכבד, הייתה זקוקה בדחיפות למימוש הפוליסה הסיעודית שרכש המבוטח מבעוד מועד כדי להבטיח את רווחתו וכבודו.
לאחר בחינה מקיפה של התיק הרפואי ושל תנאי הפוליסה, גיבשנו אסטרטגיה משפטית ממוקדת. משרדנו פעל מול חברת הביטוח להוכחת מצבו הטיפולי והתפקודי של המבוטח, לא רק בנקודת הזמן הנוכחית – אלא גם למשך תקופה ממושכת בעבר.
האתגר: הקשחת המדיניות של חברות הביטוח
בשנים האחרונות אנו עדים למגמה מדאיגה שבה חברות הביטוח מערימות קשיים משמעותיים ומקשיחות את תנאי הזכאות בתביעות סיעוד. בין היתר, המבטחות עושות שימוש בטקטיקות מורכבות:
התמודדות עצמאית של הלקוח או בני משפחתו מול דרישות אלו מסתיימת פעמים רבות בדחיית התביעה, בשל חוסר היכרות עם הניואנסים המשפטיים והרפואיים.
ניהול ההליך והתוצאה המשפטית
בזכות ליווי משפטי הדוק, היכרות מעמיקה עם הדין והפסיקה והכנת התיק הרפואי בצורה מדויקת ובלתי ניתנת לסתירה, הצלחנו לנטרל את טענות חברת הביטוח.
התוצאה המשפטית:
1.הכרה רטרואקטיבית: חברת הביטוח הכירה במצבו הסיעודי של המבוטח שנתיים אחורנית, ושילמה לו סכום חד-פעמי נכבד של כ-136,000 ש"ח.
2.קצבה עתידית: נקבעה למבוטח קצבת סיעוד חודשית קבועה בסך של כ-5,500 ש"ח בחודש להמשך הטיפול והתמיכה בו.
דבר עורכת הדין: "מימוש זכויות סיעוד הוא אינו רק עניין כספי – הוא מאבק על כבודו של האדם המבוגר ועל יכולתה של המשפחה לספק לו טיפול הולם. חברות הביטוח מנצלות לא פעם את חוסר האונים והשחיקה של בני המשפחה ומקשיחות עמדות באמצעות חקירות סמויות ודרישות מסמכים ספציפיים. פנייה מוקדמת לעורך דין הבקיא בתחום הסיעוד היא קריטית: היא מונעת טעויות מול חוקרי הביטוח, מבטיחה הגשה מדויקת של המסמכים הרפואיים ומשיגה למבוטח את מלוא הזכויות והפיצויים המגיעים לו לפי חוק."
